ATRAPAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL
El atrapamiento del Nervio Cubital es la segunda patología compresiva más frecuente de nervio periférico en la extremidad superior, después del síndrome del t´unel del carpo ( Atrapamiento del Nervio Mediano ). Este atrapamiento suele producirse a dos niveles, en el codo ( más frecuente ) y en la muñeca ( canal de Guyón ).
ANATOMÍA
El nervio cubital sale del plexo braquial hacia el compartimento anterior del brazo. A unos 8 cm de la epitroclea del codo pasa hacia el compartimento posterior del brazo a través de la arcada de Struthers ( posible lugar de compresión ). Posteriormente baja hacia el codo por la parte posterior, justo al tabique intermuscular medial y se introduce en el canal formado por la epitroclea y olecranon, que se encuentra tapizado por encima por el ligamento de Osborne ( Formando un túnel, el túnel cubital ). Este es el punto de compresión más frecuente, por su estrechez y por su localización, aunque puede ser comprimido por todas las estructuras mencionadas, músculos accesorios, gangliones, tumores...
Una vez sale del túnel cubital, el nervio discurre hacia el compartimento anterior del antebrazo pasando a través de la fascia que se forma entre las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo y se dirige hacia la mano entre este músculo y el músculo flexor común de los dedos.
Una vez llega a la muñeca, junto con la arteria cubital, se introduce en el canal de Guyón. Esta canal es un tunel que discurre entre el gancho del ganchoso y el hueso pisiforme, donde el nervio se divide en una rama profunda o motora ( Para los musculatura "fina" de la mano ) y una rama, superficial o sensitiva, que inerva el 5º dedo y la mitad del 4º dedo cercana a el. En esta zona, el nervio o alguna de sus ramas son muy vulnerables a la compresión, ya que es un canal muy estrecho donde puede haber compromiso de espacio o lesiones que le resten espacio al nervio como gangliones de la muñeca o tumores.
SINTOMATOLOGÍA
Los pacientes con neuropatía compresiva del nervio cubital presentan entumecimiento y parestesias ( hormigueos ) en todo el dedo meñique y la mitad del dedo anular más cercana a el. Estos síntomas suelen empeorar por las noches y durante actividades que requieran la flexión excesiva del codo ( en el caso de que el atrapamiento sea en el codo ) o la hiperextensión de la muñeca ( en el caso de que la compresión se a nivel del canal de guyón )
En casos avanzados o si existe compresión de la rama profunda pueden presentar síntomas motores, con afectación de la musculatura "fina de la mano". Esto se traduce en torpeza y en debilidad para ciertas actividades que requieren el uso de esta musculatura.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la sintomatología que nos refiere el paciente y la exploración física. Las pruebas más especificas para el diagnóstico tienen que ver con la presión directa sobre el nervio cubital y la flexión del codo o extensión de la muñeca, dependiendo el lugar donde se sospeche la compresión. También puede aparecer el signo de Tinel, que consiste en una sensación de calambre al percutir en la zona inmediatamente anterior al punto de compresión.
Conviene asociar estudios de conducción nerviosa ( Electromioneurograma ) para valorar la funcionalidad del nervio y en ocasiones está indicada la realización de pruebas de imagen como la radiología o la resonancia magnética si se sospecha alguna alteración anatómica como causa de la compresión.
También la ecografía permite valorar el estado del nervio cubital y el grado de compresión, descartar tumoraciones/gangliones en su trayecto, pudiendo incluso ser terapéutica ( Es posible realizar infiltraciones precisas en la zona inflamada guiadas por ecografía )
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR ( NO QUIRÚRGICO )
Este tipo de tratamiento es susceptible de ser utilizado en pacientes con sintomatología leve y sin alteraciones anatómicas que condicionen la compresión del nervio.
Se pueden utilizar férulas nocturnas que mantengan el codo en extensión ( 40-50º de flexión ) o la muñeca en posición neutra. Esto permite disminuir la inflamación y la sintomatología, incluso hacerlas desaparecer completamente en gran cantidad de pacientes tras su uso durante 6 meses. También es posible recurrir a las infiltraciones de corticoides guiadas por ecografía en la zona de compresión.
La fisioterapia no ha demostrado utilidad en el tratamiento de la neuropatía cubital compresiva.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico se reserva para casos severos, que presenten clínica motora o que no hayan respondido a un tratamiento conservador adecuado. Consiste en primera instancia en la liberación del nervio cubital, en el punto donde esté atrapado ( Codo o muñeca ). Esta cirugía requiere un importante conocimiento anatómico de la zona a liberar y de las estructuras que rodean ( y pueden comprimir ) el nervio y sus ramas. En caso de existir una lesión que comprima el nervio ( gangliones, tumores... ) el tratamiento, además de liberar el nervio, requerirá la extirpación de la misma.
Una vez liberado el nervio cubital, particularmente en el codo, debemos valorar su estabilidad ( su capacidad de permanecer en el surco epitrocleo-olecraniano ) cuando doblamos el codo. En caso de existir tendencia a la luxación anterior, se recomienda transponer el nervio a la parte anterior del brazo ( se puede colocar subcutáneo o submuscular ) para evitar problemas. Esta cirugía requiere una amplia disección del nervio y de los tejidos adyacentes y debe ser valorada cuidadosamente su necesidad, ya que puede causar isquemia del nervio.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO
El post-operatorio de la liberación del nervio cubital no suele ser especialmente doloroso. Algo más molesto es, por su mayor agresividad, el post-operatorio de la cirugía de transposición del nervio, ya que requiere una dirección más amplia.
Normalmente no requiere inmovilización y se mantienen los puntos alrededor de dos semanas, pudiendose iniciar la rehabilitación la primera semana tras la cirugía.
RESULTADOS
Los resultados de este tipo de cirugías suelen ser generalmente buenos, si bien hay que tener en cuenta las diferentes causas y grados de compresión del nervio, así como la necesidad de transponer el nervio en caso de afectación a nivel del codo.
En casos en los que existe afectación motora, la recuperación completa se suele prolongar durante unos meses, ya que traduce normalmente una afectación más intensa del nervio y requiere muchas veces de realizar una transposición del nervio.